El Ministerio de Salud y Protección Social, clasificó a La EPS de la Caja de Compensación Familiar del Huila, entre las 5 EPS del Régimen Subsidiado en hacer parte del Estudio de suficiencia y mecanismos de ajuste al riesgo, para el cálculo de la unidad de pago por capitación que garantiza el plan de beneficios en salud para el año 2018.
Esta selección la efectuó el Ministerio entre 29 Empresas Prestadoras de Servicio en el régimen subsidiado, que suministraron información con relación a la aplicación de los procesos de calidad.
Anualmente el Ministerio de Salud y Protección Social por orden de la Corte Constitucional y del Sistema de Salud revisa toda la evolución del costo de los servicios de salud para garantizar una adecuada atención a los usuarios.
“Este año con base a los datos reportados el año anterior al Ministerio, la EPS COMFAMILIAR fue seleccionado para el Régimen Subsidiado con otras cinco EPS del país, para ser tenido en cuenta en este estudio. Es la primera vez que esto ocurre gracias al arduo trabajo y al mejoramiento del comportamiento de la información del Régimen Subsidiado y por haber cumplido con la estructura de validación de calidad de la información que ellos establecen” puntualizó Robert Francisco Vega Cuellar, Coordinador Nacional Gestión del Riesgo y Planeación de Servicios de Salud
La EPS COMFAMILIAR en el 2016 alcanzó el 45.25% en la cobertura de valor, luego de un arduo trabajo en el 2017, logró cumplir con los criterios de la Dirección de Regulación de Beneficios, Los Costos y las Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social generaron el 89,96% de cobertura, ubicándola entre las 5 Empresas prestadoras de Salud del país:
- Salud Viva 99,34%
- Capital Salud 98,28%
- ASMET Salud 99,85%
- AMBUQ 98,47% y
- MUTUALSER con 89,41%,
Todas las evaluadas representan el 33,14% de la población afiliada y liquidada al Régimen Subsidiado.
LA EVALUACIÓN
Para la validación de la estructura de calidad de la información se evaluaron 8 calidades: Calidad 1: Verificación de la estructura de los archivos de reporte. Incluye la completitud de los campos y el cumplimiento del formato definido. Calidad 2: Revisa que los contenidos de la información reportada correspondan a las tablas de referencia establecidas para Medicamentos (CUM), Procedimientos (CUPS), Diagnósticos (CIE-10), etc. Calidad 3: Cruza la información contra las tablas de referencia, de la siguiente manera: Tabla CIE-10: Relación de diagnósticos con la edad y el sexo, Tabla CUPS: Verificación de la cobertura, edad, sexo, ámbito de prestación del servicio y días de estancia y Tabla CUM: Verificación de la cobertura. Calidad 4: Verifica los derechos de los usuarios, cruzando el tipo y número de identificación de las personas que recibieron una prestación de servicios en salud contra la totalidad de las bases de datos de poblacionales disponibles. Calidad 5: Verifica las atenciones en salud únicas, detectando registros iguales por día, mes y año, con las variables de identificación del usuario y la fecha de prestación del servicio. Identifica los procedimientos que solo se pueden realizar una vez al día o al año. Calidad 6: Verifica si existen actividades reportadas con frecuencias superiores a 1000 actividades anuales y valores mayores a $100.000.000 de pesos. Calidad 7: Verifica las actividades de afiliados con el mismo tipo de identificación y número de identificación que aparecen con diferente sexo o fecha de nacimiento y finalmente la Calidad 8: Verificación de la existencia de prestadores reportados por código de habilitación frente a la base de datos REPS del SGSSS y al anexo del campo código de prestador.
LO QUE VIENE
“Este año afortunadamente con la información que suministramos van hacer tenidas en cuenta para la toma de decisiones necesarias no solamente para el Huila sino para todo el País en materia de salud, al observar la proporción de las cinco Empresas Prestadoras de Servicios seleccionadas y la nuestra vemos que es la primera vez que una EPS de las consideradas pequeña o mediana es tenida en cuenta para este tipo de decisiones”, afirmó Robert Francisco Vega Cuellar, Coordinador Nacional Gestión del Riesgo y Planeación de Servicios de Salud de la EPS COMFAMILIAR.
El equipo de trabajo de la EPS Nacional liderado por la doctora Marby Liliana Tafur Charry esperan seguir manteniéndose dentro del estudio que realiza cada año el Ministerio, madurando y creciendo en la prestación del servicio de salud y en los aspectos financieros, donde para el 2019 la EPS COMFAMILIAR deberá seguir cumpliendo con estas 8 calidades y una novena correspondiente al período de duración del tratamiento o diagnósticos (Expresado en Días).
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